De fysiologie: hoe hoort het eigenlijk te gaan?
Om te begrijpen waarom een placenta soms achterblijft, is het goed om eerst te kijken naar hoe het nageboortetijdperk normaal gesproken verloopt. Dit is de medische term voor de periode die begint direct nadat je baby is geboren en eindigt wanneer de placenta en de vliezen zijn geboren.
Zodra je baby ter wereld is gekomen, krijgt je baarmoeder een seintje dat haar belangrijkste taak erop zit. De baarmoeder, die tijdens de zwangerschap enorm is uitgedijd, trekt plotseling krachtig samen. Hierdoor krimpt de binnenwand van de baarmoeder in een razendsnel tempo. Omdat de placenta zelf niet flexibel is en niet kan meekrimpen, ontstaat er een enorme schuifkracht op de plek waar de placenta aan de baarmoederwand vastzit. Je kunt dit vergelijken met een postzegel op een ballon: als de ballon leegloopt, laat de postzegel los.
Het losscheuren gebeurt meestal in een specifieke, sponsachtige laag van het baarmoederslijmvlies, de decidua basalis. Zodra de placenta loslaat, zakt hij naar het onderste deel van de baarmoeder en glijdt hij door de baarmoedermond en de vagina naar buiten. Bij ruim 90% van de vrouwen gebeurt dit binnen 15 tot 16 minuten na de geboorte van het kind, en bij 98% is de baring binnen een half uur helemaal voltooid.
Wat is retentio placentae en wanneer praten we hierover?
We spreken officieel van een retentio placentae wanneer de placenta niet binnen 30 tot 60 minuten na de geboorte van je baby spontaan naar buiten komt. De grens van een half uur tot een uur is niet zomaar gekozen; deze is gebaseerd op de veiligheid van de moeder.
Zodra de placenta (gedeeltelijk) loslaat, liggen de bloedvaten die de moederkoek van bloed voorzagen tijdelijk open. Normaal gesproken trekt de baarmoederspier zich na de geboorte zo krachtig samen dat deze bloedvaten als een soort natuurlijke knopen of ‘levende ligaturen’ worden dichtgeknepen. Maar zolang de placenta nog geheel of gedeeltelijk in de baarmoeder zit, kan de spier zich vaak niet volledig samentrekken. Dit vergroot de kans op een nabloeding, oftewel een Hemorrhagia Postpartum (HPP), waarbij je meer dan 1000 milliliter bloed verliest. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat het bloedverlies gemiddeld vanaf 40 minuten na de geboorte van het kind duidelijk begint toe te nemen.
In Nederland hanteert men in de verloskundige richtlijnen een grens van 60 minuten waarin we expectatief (afwachtend) mogen blijven, mits er geen sprake is van overmatig bloedverlies en de moeder stabiel is. Wel is afgesproken dat eerstelijnsverloskundigen (die de bevalling thuis of in een geboortecentrum begeleiden) na 30 minuten alvast contact opnemen met de gynaecoloog in het ziekenhuis voor overleg. Dit zorgt ervoor dat er snel geschakeld kan worden als dat nodig is.
Waarom blijft de placenta soms achter?
Er zijn verschillende redenen waarom het natuurlijke loslaatproces kan stagneren. Gynaecologen en verloskundigen verdelen de oorzaken grofweg in drie categorieën:
- Uterusatonie (weeënzwakte)
Dit is de meest voorkomende boosdoener. Na een lange, vermoeiende bevalling, of juist na een hele snelle baring, kan de baarmoederspier uitgeput zijn. Ook als de baarmoeder tijdens de zwangerschap erg ver is uitgerekt – bijvoorbeeld door een tweeling, een grote baby of erg veel vruchtwater – kan ze moeite hebben met krachtig samentrekken. Zonder deze sterke samentrekkingen laat de placenta simpelweg niet los van de wand. - Beklemde placenta (encarceratie)
Soms laat de placenta wel netjes los van de baarmoederwand, maar raakt hij daarna ‘gevangen’. De baarmoedermond of een lokale samentrekkingsring in de baarmoeder sluit zich dan te snel, waardoor de losliggende placenta niet naar buiten kan glijden. Met de handgreep van Küstner – waarbij de verloskundige net boven je schaambeen op de baarmoeder drukt om te zien of de navelstreng naar binnen trekt – kan worden gecontroleerd of de placenta al losligt. - Abnormaal invasieve placentatie (Placenta Accreta Spectrum)
Dit is een zeldzamere, maar technisch complexere oorzaak. Soms is de natuurlijke beschermlaag tussen de placenta en de baarmoederspier (de Nitabuch-laag) niet goed aangelegd of beschadigd geraakt door een eerder litteken, bijvoorbeeld van een eerdere keizersnede. De placenta groeit dan direct vast aan of zelfs in de spierwand van de baarmoeder. We onderscheiden hierin drie gradaties:
- Placenta accreta: De moederkoek zit direct vast op de spierwand.
- Placenta increta: De moederkoek groeit dieper in de spierwand.
- Placenta percreta: De moederkoek groeit volledig door de baarmoederwand heen, soms tot in omliggende organen zoals de blaas.
Wat zijn de risicofactoren?
Hoewel een retentio placentae iedereen kan overkomen, zijn er factoren die de kans hierop vergroten. De belangrijkste risicofactor is je eigen verloskundige geschiedenis. Als je tijdens een eerdere bevalling een achtergebleven placenta of een handmatige verwijdering hebt gehad, is het herhalingsrisico bij een volgende baring aanzienlijk verhoogd (met een odds ratio van maar liefst 21,72). Dit betekent dat je bij een volgende zwangerschap een medische indicatie krijgt om in het ziekenhuis te bevallen, zodat er direct gespecialiseerde hulp aanwezig is mocht de placenta weer weigeren los te laten.
Andere bekende risicofactoren zijn:
- Eerdere operaties aan de baarmoeder (zoals een keizersnede of een curettage)
- Een bevalling die vroegtijdig op gang is gebracht of medisch is bijgestimuleerd met oxytocine
- Een extreem grote baby of een meerlingzwangerschap
- Ontstekingen in de baarmoeder tijdens de bevalling (chorioamnionitis)
Wat betekent dit voor jou en je baby?
Het is normaal dat een complicatie als retentio placentae vragen of ongerustheid oproept. We willen je direct geruststellen: voor je baby heeft dit vrijwel nooit directe gevolgen. Je kindje is immers al geboren en ligt als het goed is heerlijk warm op je borst. De artsen en verloskundigen kunnen de situatie rondom de placenta behandelen terwijl jij en je partner kennismaken met jullie pasgeboren baby.
Voor jou als moeder is de impact groter, met name fysiek. De belangrijkste risico’s zijn bloedarmoede door overmatig bloedverlies (anemie) en de noodzaak of een medische ingreep. In zeldzame gevallen kan een zeer zware nabloeding leiden tot het Sheehan-syndroom, waarbij de hypofyse (een hormoonproducerende klier onderaan de hersenen) door tijdelijk zuurstofgebrek beschadigd raakt. Het eerste symptoom daarvan is vaak dat de borstvoeding niet op gang komt omdat de klier geen prolactine meer aanmaakt. Dit is echter een uiterst zeldzame complicatie (1-2% van de vrouwen met een zeer ernstige bloeding) die tegenwoordig door snelle en professionele zorg in Nederlandse ziekenhuizen goed voorkomen kan worden.
De behandeling: stap voor stap opgelost
Als de placenta na 30 minuten nog niet geboren is, zal je verloskundige of gynaecoloog systematisch te werk gaan om het probleem op te lossen:
- Stap 1: De blaas legen
Dit klinkt misschien heel eenvoudig, maar een volle blaas is een veelvoorkomende fysieke barrière. Een volle blaas neemt ruimte in beslag in je bekken en voorkomt dat de baarmoeder goed kan samentrekken. De verloskundige zal je vragen om te proberen te plassen, of ze zal de blaas met een dun slangetje (katheter) snel leegmaken. - Stap 2: Medicatie en gecontroleerde tractie
Als de blaas leeg is en de placenta nog vastzit, can er een tweede dosering oxytocine worden gegeven via een injectie in je been of direct in je infuus. Oxytocine stimuleert de baarmoederspier om weer te gaan samentrekken. Tegelijkertijd past de zorgverlener Controlled Cord Traction (CCT) toe. Hierbij wordt er heel voorzichtig, met een gecontroleerde trekkracht, aan de navelstreng getrokken terwijl de andere hand tegendruk geeft op je onderbuik (om te voorkomen dat de baarmoeder binnenstebuiten keert). - Stap 3: Manuele placentaverwijdering (MPV)
Mochten deze conservatieve stappen na maximaal 60 minuten geen effect hebben gehad, of begint het bloedverlies de grens of 500 tot 1000 milliliter te naderen, dan is het tijd voor een actievere ingreep. De gynaecoloog zal dan overgaan tot een manuele placentaverwijdering.Dit is een operatie die plaatsvindt op de operatiekamer onder algehele narcose of met een ruggenprik. De gynaecoloog gaat hierbij met de hand via de vagina de baarmoederholte in, zoekt de rand van de placenta op, en pelt de placenta heel voorzichtig los van de baarmoederwand.
Omdat er bij deze ingreep bacteriën in de baarmoederholte terecht kunnen komen, krijg je uit voorzorg altijd een eenmalige dosis antibiotica via het infuus toegediend. Dit verlaagt de kans op een baarmoederontsteking (endometritis) aanzienlijk.
Placentaresten in de kraamperiode: wat als er een stukje achterblijft?
Soms komt de placenta er op het eerste oog ogenschijnlijk compleet uit, maar blijkt er na verloop van tijd toch een klein stukje weefsel of vlies in de baarmoeder te zijn achtergebleven. Dit noemen we een placentarest of retained products of conception. Dit komt voor bij ongeveer 1% of iets minder van de bevallingen.
Een achtergebleven placentarest kan zich in de kraamweek of de weken daarna op de volgende manieren uiten:
- Aanhoudend, helderrood vaginaal bloedverlies dat na een periode van afname plotseling weer toeneemt
- Subinvolutie: de baarmoeder krimpt niet in het verwachte tempo en blijft te hoog in je buik voelbaar
- Een openstaande baarmoedermond (ostium internum) bij inwendig onderzoek aan het einde van de eerste week postpartum
- Endometritis: een baarmoederontsteking die gepaard gaat met buikpijn, koorts en vies of stinkend ruikend bloedverlies (lochia)
Hoe sporen we een rest op?
Mocht je verloskundige of gynaecoloog vermoeden dat er nog een restje zit, dan wordt er een echoscopie gemaakt. Er wordt gewaakt voor het routinematig maken van een echo direct na de bevalling, omdat de baarmoeder er dan van nature vaak nog ‘rommelig’ uitziet, wat kan leiden tot onnodige ingrepen. In de weken daarna is een echo wel heel waardevol.
Met behulp van kleurendoppler (een echotechniek die bloedstroom zichtbaar maakt) kan de gynaecoloog zien of het weefsel in de baarmoeder doorbloed is. Is er actieve bloedcirculatie te zien in het weefsel en is het baarmoederslijmvlies dikker dan 7 tot 10 millimeter? Dan is de kans heel groot (75% tot 96%) dat het om een echte placentarest gaat en niet om een onschuldig bloedstolsel.
De behandeling van een placentarest
Als er inderdaad een restje zit, heeft een hysteroscopische verwijdering tegenwoordig de absolute voorkeur boven een klassieke, ‘blinde’ curettage. Bij een hysteroscopie gaat de gynaecoloog met een dunne camera de baarmoeder in en verwijdert het weefsel onder direct zicht.
Bij een klassieke curettage, waarbij de baarmoederwand met een schrapertje wordt schoongemaakt, is de kans op beschadiging van de gezonde slijmvlieslaag groter. Dit kan in zeldzame gevallen leiden tot het syndroom van Asherman. Dit is een aandoening waarbij er littekenweefsel en verklevingen ontstaan in de baarmoederholte, wat kan leiden tot het uitblijven van de menstruatie en vruchtbaarheidsproblemen in de toekomst. Mocht er na een geïnfecteerde placentarest toch een curettage nodig zijn geweest, dan adviseert men vaak om na 6 weken een controle-hysteroscopie te doen om eventuele beginnende verklevingen direct te kunnen behandelen.
Samenvattend
Het achterblijven van de placenta of een deel daarvan is een bekende verloskundige complicatie. Hoewel het de start van je kraamtijd fysiek intensiever kan maken, is het goed om te onthouden dat het medische team in Nederland hierop is voorbereid.
Mocht je dit hebben meegemaakt, geef jezelf dan de tijd om fysiek en mentaal te herstellen. Praat erover met je verloskundige of gynaecoloog tijdens de nacontrole. Zij kunnen je partusverslag (het medische verslag van je bevalling) met je doornemen, je vragen beantwoorden en eventuele zorgen wegnemen voor een eventuele volgende zwangerschap.
Bronnen:
- De Jonge, A., Verhoeven, C., Feijen-de Jong, E., Van Dillen, J., & Bakker, P. (2025). Praktische verloskunde (15e herziene druk). Bohn Stafleu van Loghum.
- Jauniaux, E. R. M., Bhide, A., & Wright, J. D. (2019). Placenta Accreta. In M. B. Landon, S. G. Gabbe, et al. (Reds.), Gabbe’s Obstetrics Essentials: Normal and Problem Pregnancies (pp. 151–156). Elsevier.
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). (2013). Hemorrhagia postpartum (HPP) (Richtlijn versie 3.0). NVOG.
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). (2020). Miskraam (Richtlijn). NVOG.
