Wat is placenta accreta precies?
Om te begrijpen wat er bij een placenta accreta gebeurt, kijken we eerst naar een normale, gezonde zwangerschap. De placenta is een tijdelijk en ingenieus orgaan dat zich tijdens de zwangerschap ontwikkelt om je baby te voorzien van zuurstof en voedingsstoffen. De placenta nestelt zich in de wand van je baarmoeder.
Bij een normale innesteling bevindt zich een natuurlijke grenslaag tussen de placenta en de spierlaag van de baarmoeder, het myometrium. Deze grenslaag bestaat uit het baarmoederslijmvlies dat tijdens de zwangerschap is veranderd, de decidua basalis. Binnen deze laag bevindt zich een speciaal vliezig vlies dat de Nitabuch-laag wordt genoemd. Je kunt deze Nitabuch-laag zien als de perforatielijn tussen twee postzegels. Het zorgt ervoor dat er een helder scheidingsvlak is, waardoor de placenta na de geboorte van je kindje gemakkelijk en spontaan kan loslaten.
Bij een placenta accreta is deze decidualaag of Nitabuch-laag overigens geheel of gedeeltelijk afwezig. Doordat dit natuurlijke scheidingsvlak ontbreekt, groeien de trofoblasten – de buitenste cellen van de vroege moederkoek die verantwoordelijk zijn voor de innesteling – te diep door. Ze hechten zich daardoor rechtstreeks vast aan de baarmoederspier zelf. Hierdoor kan de placenta na de bevalling niet spontaan loslaten, wat tijdens de geboorte van de placenta tot complicaties kan leiden.
Het placenta accreta spectrum (PAS)
In de medische literatuur spreken artsen tegenwoordig vaker over het placenta accreta spectrum (PAS), in het Engels ook wel abnormal invasive placenta (AIP) genoemd. Dit is een verzamelnaam omdat de mate waarin de placenta in de baarmoederwand ingroeit, sterk kan verschillen. Binnen dit spectrum onderscheiden we drie gradaties van diepte:
1. Placenta accreta (WHO graad 1)
Dit is de mildste en meest voorkomende vorm, die optreedt in ongeveer 78% of de gevallen binnen het spectrum. Hierbij zijn de placentacellen door de Nitabuch-laag heen gegroeid en zitten ze direct vastgeplakt aan de baarmoederspier, maar dringen ze de spierlaag zelf niet echt wezenlijk binnen.
2. Placenta increta (WHO graad 2)
Deze vorm is verantwoordelijk voor ongeveer 17% van de gevallen. Hierbij groeien de placentacellen daadwerkelijk dieper de baarmoederspier (het myometrium) in. De ingroei beslaat in dit geval meer dan een derde van de totale dikte van de baarmoederwand.
3. Placenta percreta (WHO graad 3)
Dit is de meest zeldzame en diepe vorm, die in slechts 5% van de gevallen voorkomt. Bij een placenta percreta dringen de trofoblastcellen door de volledige dikte van de baarmoederspier en de buitenste bekledende laag, de serosa, heen. In uitzonderlijke situaties kan de placenta zelfs doorgroeien in omliggende organen in het bekken, waarbij de urineblaas het meest frequent betrokken is.
Waarom nestelt de placenta te diep in?
Een logische vraag is hoe deze abnormale ingroei ontstaat. De medische wetenschap heeft aangetoond dat placenta accreta bijna altijd ontstaat op plaatsen waar de baarmoederwand voorafgaand aan de zwangerschap een beschadiging of een litteken heeft opgelopen. Op de plek van zo’n litteken kan het baarmoederslijmvlies (het endometrium) zich soms niet optimaal herstellen, waardoor de beschermende decidualaag daar dunner is of geheel ontbreekt.
De belangrijkste en meest bekende risicofactor is een eerdere keizersnede (sectio caesarea). Wanneer de placenta zich in een volgende zwangerschap toevallig precies over het litteken van die eerdere keizersnede nestelt, is de kans op een placenta accreta aanzienlijk groter.
Daarnaast is er een sterke wisselwerking met een placenta previa. Dit is een situatie waarbij de placenta laag in de baarmoeder ligt en de baarmoedermond (het ostium internum) gedeeltelijk of geheel bedekt. Als je een voorliggende placenta hebt én een litteken van een eerdere keizersnede, stijgt het risico op een abnormaal invasieve placenta spectaculair naarmate je meer keizersneden hebt ondergaan.
De harde cijfers uit medische cohortstudies laten zien hoe dit risico zich verhoudt:
| Aantal eerdere keizersneden | Kans op placenta previa | Kans op placenta accreta indien er sprake is van placenta previa |
|---|---|---|
| 0 | 0,26% | 2% tot 5% |
| 1 | 0,65% | 14% tot 24% |
| 2 | 1,8% | 23% tot 47% |
| 3 | 3,0% | 29% tot 40% |
| 4 of meer | 10,0% | 33% tot 67% |
Overige risicofactoren
Naast een eerdere keizersnede zijn er andere vormen van baarmoederchirurgie of baarmoederkenmerken die het risico kunnen verhogen: * Een eerdere curettage (het operatief schoonmaken van de baarmoederholte na een miskraam of zwangerschapsafbreking). * Eerdere operaties waarbij de baarmoederholte is geopend, zoals het verwijderen van vleesbomen (myomen). * Het handmatig moeten verwijderen van de placenta in een eerdere bevalling (manuele placentaverwijdering). * Vruchtbaarheidsbehandelingen zoals IVF (reageerbuisbevruchting). * Maternale kenmerken zoals een hogere leeftijd van de moeder of een groter aantal eerdere zwangerschappen. * Roken: Uit onderzoek blijkt dat actief roken tijdens de zwangerschap de bloedvaten en de placentavorming nadelig beïnvloedt. Roken verhoogt de kans op het ontwikkelen van een placenta accreta met 21%.
Wat betekent dit voor jou en je baby?
Het is belangrijk om te weten wat een placenta accreta in de praktijk betekent. Tijdens de zwangerschap zelf merk je er meestal helemaal niets van. Het veroorzaakt geen pijn en de baby groeit over het algemeen volledig normaal. Dit komt doordat de placenta als uitwisselingsorgaan prima zijn werk doet; de doorbloeding naar je baby is in de baarmoeder goed geregeld. Alleen als er tevens sprake is van een placenta previa, kun je in het tweede of derde trimester last krijgen van pijnloos vaginaal bloedverlies.
De complicaties openbaren zich pas op het moment dat je baby is geboren en de placenta moet volgen. Normaal gesproken trekt de baarmoeder na de geboorte krachtig samen, waardoor de placenta loslaat en de bloedvaten in de baarmoederwand netjes worden dichtgeknepen. Omdat een placenta accreta muurvast zit in de spierlaag, kan de baarmoeder op die plek niet goed samentrekken. Als er vervolgens geprobeerd wordt de placenta handmatig los te pellen, scheuren de grote bloedvaten van het placentabed wijd open.
Dit kan leiden tot plotseling, massaal bloedverlies (een ernstige fluxus post partum). In klinische situaties waarin vooraf geen maatregelen zijn genomen, kan dit bloedverlies oplopen tot wel 3000 tot 5000 milliliter. Zo’n grote bloeding kan gevaarlijk zijn voor de moeder en kan leiden tot stollingsproblemen of ademhalingsmoeilijkheden (ARDS), waardoor een opname op de intensive care noodzakelijk wordt. Bij de zeer zeldzame placenta percreta bestaat er bovendien een klein risico dat de baarmoederwand tijdens de zwangerschap of vroege baring spontaan scheurt (uterusruptuur).
Voor je baby zijn de risico’s gelukkig veel minder direct. Omdat de placenta tijdens de zwangerschap uitstekend functioneert, loopt je kindje in de baarmoeder geen direct gevaar. De risico’s voor de baby hangen vooral samen met de noodzaak om de geboorte gepland en gecontroleerd te laten plaatsvinden, wat soms betekent dat je kindje iets te vroeg geboren wordt.
Hoe sporen we deze placentacomplicatie op?
De allerbeste manier om complicaties te voorkomen is een tijdige diagnose tijdens de zwangerschap. Als de gynaecoloog of echoscopist vooraf weet dat je een placenta accreta hebt, kan er namelijk een uiterst gecontroleerd en veilig behandelplan worden opgesteld. Dit verlaagt de kans op ernstige complicaties en grootschalig bloedverlies enorm.
Echografisch onderzoek
Geavanceerde echoscopie (zowel via de buik als inwendig) is het belangrijkste en meest betrouwbare screeninginstrument. Bij zwangeren met risicofactoren heeft een gespecialiseerde echo een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 88%. Dit betekent dat de aandoening in veruit de meeste gevallen correct wordt herkend. Tijdens de echo let de specialist op een aantal kenmerkende aanwijzingen: * Het gatenkaasbeeld (moth-eaten appearance): De placenta vertoont onregelmatige, grote met bloed gevulde holtes (lacunes). * Abnormaal turbulent bloedstroomprofiel: Bij het gebruik van kleurendoppler (een techniek die de stroomsnelheid en richting van het bloed laat zien) is er een chaotische, snelle bloedstroom in deze lacunes te zien. * Afwezigheid van de retroplacentaire “clear space”: De dunne, donkere grenslijn (de decidua of Nitabuch-laag) tussen de placenta en de baarmoederwand is op het echobeeld niet meer te zien. * Verdunning van de baarmoederspier direct achter de placenta. * Onderbreking van de blaascontour: Als de placenta in de blaaswand dreigt te groeien, is de scherpe grenslijn of blaascontour op het echobeeld onderbroken.
MRI-scan
Als er na de echo nog twijfel bestaat, kan er een aanvullende MRI-scan worden gemaakt. Hoewel een MRI de placenta zelf meestal niet gedetailleerder in beeld brengt dan een gespecialiseerde echo, is het unieke en uitstekend hulpmiddel om de exacte diepte van de ingroei in kaart te brengen en te beoordelen of omliggende weefsels of organen zijn aangedaan.
De medische aanpak: wat kun je verwachten?
Als er tijdens de zwangerschap een vermoeden van placenta accreta is vastgesteld, word je doorverwezen naar de gynaecoloog in een gespecialiseerd (tertiair) ziekenhuis. Hier staat een multidisciplinair team voor je klaar. Dit team bestaat uit ervaren gynaecologen, anesthesisten (specialisten in verdoving en pijnbestrijding), en indien nodig een interventieradioloog of uroloog.
Het management van de bevalling rust op een aantal duidelijke pijlers:
1. Planning en timing van de geboorte
Om te voorkomen dat de bevalling spontaan begint en er een acute noodsituatie met bloedingen ontstaat, wordt de geboorte vrijwel altijd vooraf gepland. * Volgens internationale richtlijnen ligt de optimale termijn voor deze geplande geboorte rond de 34 tot 35 weken zwangerschapsduur. Voorafgaand aan de geplande keizersnede krijg je injecties met corticosteroïden om de longrijping van je baby te stimuleren. * In de Nederlandse praktijk kan er bij een stabiele situatie en een minder diepe verdenking soms voor gekozen worden om de electieve keizersnede rond de 38e week in te plannen. Dit is altijd een op maat gemaakte afweging die de gynaecoloog zorgvuldig met je bespreekt.
2. Chirurgische strategieën
Tijdens de keizersnede zal de gynaecoloog de baarmoeder bewust boven de placenta inciseren (opensnijden) om je baby veilig geboren te laten worden, zonder de placenta zelf te verstoren. Wat er daarna gebeurt, hangt af van je situatie en eventuele toekomstige kinderwens: * Keizersnede-hysterectomie (baarmoederverwijdering): Dit is wereldwijd de meest veilige en gangbare methode wanneer je gezin compleet is. Nadat je baby geboren is, wordt de navelstreng kort afgeklemd en doorgeknipt. De placenta wordt bewust volledig in situ (op zijn plek) gelaten en mag absoluut niet worden aangeraakt of losgetrokken. Vervolgens wordt de gehele baarmoeder met de placenta erin operatief verwijderd. Dit voorkomt dat het placentabed gaat bloeden en is medisch gezien de meest gecontroleerde weg. * Baarmoedersparende (conservatieve) behandeling: Indien je een zeer dringende wens hebt om je vruchtbaarheid te behouden, kan in overleg worden besloten om de baarmoeder te sparen. Na de geboorte van de baby sluit de arts de baarmoeder en blijbt de placenta achter in je lichaam. Het lichaam zal de placenta in de maanden daarna heel langzaam proberen af te breken en te absorberen. Deze route is overigens uiterst complex en brengt flinke risico’s met zich mee, zoals ernstige infecties of late bloedingen. In zeker 20% van deze gevallen is er alsnog een spoedoperatie nodig om de baarmoeder te verwijderen. Soms kan er gekozen worden voor een tussenvorm, waarbij alleen het ingegroeide deel van het placentabed chirurgisch wordt weggesneden (geëxcideerd) waarna de baarmoederwand wordt hersteld.
3. Ondersteunende technieken
Om de ingreep zo veilig mogelijk te laten verlopen, beschikt het ziekenhuis over moderne hulpmiddelen: * Interventieradiologie: Voorafgaand aan de operatie kan een interventieradioloog tijdelijk speciale ballonkatheters in de bekkenvaten (de baarmoederslagaders) plaatsen. Direct na de geboorte van de baby kunnen deze ballonnen worden opgeblazen of kunnen de vaten worden geëmboliseerd (tijdelijk dichtgemaakt) om de bloedtoevoer naar de baarmoeder stil te leggen en het bloedverlies te minimaliseren. * Uterustamponnade: Bij een beperkte of milde vorm van placenta accreta kan een speciale ballon (de Bakri-ballon) in de baarmoeder worden geplaatst om van binnenuit druk uit te oefenen en de bloeding te stoppen. * Er worden altijd preventief twee grote infusen ingebracht en er is voldoende donorbloed direct beschikbaar voor het geval een transfusie nodig is. Ook kunnen er vooraf tijdelijk slangetjes (stents) in je urineleiders worden geplaatst om deze tijdens de operatie goed te kunnen herkennen en beschermen.
Een betrouwbare blik vooruit
Het is volkomen natuurlijk om te schrikken als je leest over de mogelijke risico’s en chirurgische ingrepen bij placenta accreta. Een zwangerschap is een diep persoonlijke en ingrijpende gebeurtenis, en het gevoel van controle willen behouden over je eigen lichaam is heel logisch. De belangrijkste boodschap die we je willen meegeven is er een van nuchtere geruststelling: vroegtijdige opsporing verandert alles. Waar placenta accreta vroeger een onverwachte en risicovolle complicatie tijdens de bevalling was, is het tegenwoordig een situatie die we ruim van tevoren op de echo zien aankomen. Hierdoor beval je niet in een acute haast, maar in een uiterst rustige, geplande omgeving omringd door een team van topspecialisten die tot in de puntjes zijn voorbereid.
Bespreek je vragen en eventuele zorgen altijd open met je verloskundige of gynaecoloog. Zij zijn er om naar je te luisteren, je serieus te nemen en samen met jou de weg te kiezen die het beste past bij jouw lichaam en jouw situatie.
Bronnen:
- Dörr, P. J., Kwee, A., Jacquemyn, Y., & Nijhuis, J. G. (2017). Obstetrische interventies (2e dr.). Bohn Stafleu van Loghum.
- Echoscopie in de verloskunde en gynaecologie (5e dr.). (2017). Bohn Stafleu van Loghum. https://doi.org/10.1007/978-90-368-1451-5
- Jonge, A. de, Verhoeven, C., Feijen-de Jong, E. I., van Dillen, J., & Bakker, P. (2025). Praktische verloskunde (15e dr.). Bohn Stafleu van Loghum.
- College Perinatale Zorg (CPZ). (2016). Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (Versie 1.1). College Perinatale Zorg.
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). (2023). Beleid bij sectio in de voorgeschiedenis. NVOG.
- Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). (2025). Protocol datering van de zwangerschap (Versie 3.0). NVOG.
- Jansen, C. H. J. R., Kleinrouweler, C. E., Kastelein, W. A., Ruiter, L., van Leeuwen, E., Mol, B. W., & Pajkrt, E. (2020). Follow-up ultrasound in second-trimester low-positioned anterior and posterior placentas: prospective cohort study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 56(5), 725-731. https://doi.org/10.1002/uog.21903
