Een achtergebleven placenta (rest) na de bevalling

Wat is een placentarest precies?

Een placentarest betekent dat er na de geboorte van de placenta nog weefsel in de baarmoeder is achtergebleven. Dit kan een stukje van de moederkoek zelf zijn, of een deel van de vliezen.

In de verloskunde wordt vaak gesproken over de ‘4 T’s’ als het gaat om oorzaken van bloedverlies na de bevalling. De ‘T’ van Tissue (weefsel) verwijst naar dit fenomeen. Het lichaam ziet dit achtergebleven weefsel als iets dat er niet hoort, wat de natuurlijke genezing van de baarmoeder verstoort. Normaal gesproken trekt de baarmoeder na de bevalling krachtig samen om bloedvaten dicht te drukken (involutie). Als er weefsel in de weg zit, kan de baarmoeder niet goed samentrekken, wat leidt tot nabloedingen en een verhoogd risico op infecties.

Hoe ontstaat het? Anatomische oorzaken

Vaak is er geen sprake van ‘pech’, maar ligt de oorzaak in de bouw van de placenta zelf. De anatomie van de placenta kan variëren, waardoor de kans groter is dat een deel niet mee naar buiten komt of afscheurt tijdens de geboorte. Hieronder bespreken we de drie meest voorkomende anatomische variaties:

1. Placenta Succenturiata (De bijplacenta)

Dit klinkt misschien vreemd, maar een placenta kan uit meerdere losse delen bestaan. Bij een placenta succenturiata is er sprake van een extra lobje placentaweefsel dat los ligt van de hoofdplacenta. Dit ‘eilandje’ is met de hoofdplacenta verbonden via bloedvaten die door de vliezen lopen.

Het risico ontstaat wanneer de vliezen breken of tijdens de geboorte scheuren. De verbinding tussen de hoofdplacenta en de bijplacenta kan dan verbroken worden. De hoofdplacenta wordt geboren, maar het losse lobje blijft achter in de baarmoeder.

Herkenning: De verloskundige kan dit soms zien aan de geboren placenta. Als er bloedvaten in de vliezen lopen die plotseling stoppen bij de rand (doodlopende vaten), is dat een sterke aanwijzing dat er nog ergens een lobje binnen zit.

2. Placenta Bilobata (Tweelobbige placenta)

Bij deze variant bestaat de placenta uit twee ongeveer even grote delen (lobben). Hoewel dit op zichzelf geen probleem hoeft te zijn, verhoogt het wel de kans dat één van de twee delen niet goed loslaat of achterblijft tijdens het nageboortetijdperk.

3. Placenta Accreta of Increta

Normaal gesproken zit de placenta vast aan de baarmoederwand via een speciale laag (de decidua), die fungeert als een soort ‘breeklijn’. Bij een placenta accreta of increta ontbreekt deze laag deels, vaak op de plek van een litteken van een eerdere keizersnede. De placenta is hierdoor te diep in de spierwand van de baarmoeder ingegroeid.

Het gevolg is dat de placenta niet spontaan loslaat. Zelfs bij een manuele verwijdering (waarbij de arts de placenta met de hand verwijdert op de operatiekamer) is het risico groot dat er resten achterblijven, omdat het weefsel letterlijk vergroeid is met de baarmoederwand.

Symptomen: hoe herken je het in het kraambed?

Soms wordt direct na de bevalling al duidelijk dat de placenta niet compleet is. Maar het komt ook voor dat de bevalling ogenschijnlijk normaal verliep en de klachten pas dagen of weken later in het kraambed ontstaan. Let op de volgende signalen:

• Secundaire Fluxus (Nabloeding): Dit is het meest prominente symptoom. We spreken van een secundaire fluxus als er overmatig bloedverlies optreedt tussen 24 uur en 6 weken na de bevalling. Een placentarest is hiervan de meest voorkomende oorzaak. Het bloedverlies kan plotseling hevig zijn, of continu helderrood blijven terwijl het al bruin of roze had moeten zijn.
• Subinvolutie (Baarmoeder blijft groot): Tijdens de kraamcontroles door de kraamverzorgster of verloskundige wordt gevoeld of de baarmoeder goed zakt (involueert). Als er een rest achterblijft, blijft de baarmoeder vaak te groot en zacht aanvoelen. Ook de baarmoedermond (ostium internum) blijft dan vaak openstaan, zelfs aan het einde van de eerste week.
• Buikpijn en naweeën: Je lichaam probeert het restweefsel zelf uit te stoten. Dit kan gepaard gaan met aanhoudende, krampende buikpijn die heviger is dan de normale naweeën.
• Infectie en koorts: Het achtergebleven weefsel is necrose (afstervend weefsel) en vormt een ideale voedingsbodem voor bacteriën. Ontstaat er koorts, voelt je onderbuik pijnlijk aan bij aanraking en gaat de afscheiding vies ruiken (foetide)? Dan kan er sprake zijn van endometritis (ontsteking van het baarmoederslijmvlies).

De diagnose: kijken en meten

Vermoed je verloskundige of huisarts een placentarest? Dan word je meestal doorverwezen naar de gynaecoloog voor verder onderzoek.

Waarom niet meteen een echo?
Direct na de bevalling wordt er zelden standaard een echo gemaakt. De baarmoeder zit dan nog vol met bloedstolsels en losse stukjes vlies, waardoor het beeld op een echo heel troebel is. Het is dan bijna onmogelijk om onderscheid te maken tussen een normaal bloedstolsel en een stukje vastzittende placenta.

Onderzoek in het kraambed
Als er in de weken na de bevalling klachten zijn, is echoscopie wél zinvol. Hierbij wordt vaak gebruikgemaakt van kleurendoppler. Dit is een techniek waarmee de arts de bloedstroom in beeld kan brengen.

• Geen doorbloeding: Ziet de arts weefsel zonder bloedtoevoer? Dan is het waarschijnlijk een los bloedstolsel.
• Wel doorbloeding: Ziet de arts weefsel met actieve bloedvaten (flow)? Dan is het vrijwel zeker een placentarest die nog vastzit aan de wand.

Een gemeten dikte van het baarmoederslijmvlies van meer dan 10 millimeter, gecombineerd met zichtbare doorbloeding, geeft in 96% van de gevallen de juiste diagnose.

De behandeling: wat staat je te wachten?

Is er een placentarest vastgesteld? Dan hangt de behandeling af van de grootte van de rest, de hoeveelheid bloedverlies en hoe jij je voelt.

1. Medicamenteus (Misoprostol)

Bij een kleine rest en een stabiele situatie kan soms gekozen worden voor medicijnen. Vaak wordt misoprostol gebruikt. Dit middel zorgt ervoor dat de baarmoeder samenknijpt en de baarmoedermond open gaat, in de hoop dat het lichaam de rest alsnog zelf uitstoot. Hoewel dit middel bewezen effectief is bij miskramen, is het succespercentage bij placentaresten na een voldragen zwangerschap wisselend. Toch kan het een eerste, minder ingrijpende stap zijn.

2. Hysteroscopie (De voorkeursbehandeling)

Als medicatie niet werkt of de rest te groot is, is een operatieve ingreep nodig. Tegenwoordig heeft een hysteroscopie de sterke voorkeur. Hierbij brengt de gynaecoloog via de vagina een dunne camera in de baarmoeder.
Het grote voordeel is dat de arts precies kan zien waar de rest zit en deze heel gericht kan verwijderen met een happertje of lisje. Doordat er zicht is op wat er gebeurt, is de kans op onnodige schade aan het gezonde baarmoederslijmvlies minimaal.

3. Curettage

Vroeger werd bijna altijd een curettage uitgevoerd. Hierbij wordt de baarmoeder ‘blind’ schoongeschraapt of leeggezogen. Omdat de arts hierbij niet direct ziet wat hij of zij doet, is het risico groter dat er te veel weefsel wordt weggehaald of dat de rest juist wordt gemist. Daarom wordt curettage tegenwoordig minder vaak als eerste keus ingezet voor placentaresten, tenzij hysteroscopie niet mogelijk is of er sprake is van een acute, hevige bloeding.

Antibiotica
Omdat de baarmoeder in het kraambed in verbinding staat met de buitenwereld en er in de baarmoeder gewerkt wordt, krijg je bij een operatieve verwijdering vrijwel altijd preventief antibiotica om een infectie te voorkomen.

Risico’s en complicaties: Het syndroom van Asherman

Elke ingreep in de baarmoeder brengt risico’s met zich mee. Het belangrijkste langetermijnrisico bij het verwijderen van een placentarest (vooral bij curettage) is het ontstaan van verklevingen in de baarmoeder, ook wel het syndroom van Asherman genoemd.

Bij Asherman verkleven de voor- en achterwand van de baarmoeder met elkaar doordat de diepere laag van het slijmvlies beschadigd is geraakt. Dit kan leiden tot:

• Het uitblijven van de menstruatie (amenorroe) na het herstel.
• Problemen bij het opnieuw zwanger worden (secundaire onvruchtbaarheid).
• Problemen met de innesteling van de placenta bij een volgende zwangerschap.

Gelukkig is de kans hierop bij een hysteroscopie (kijken met de camera) kleiner dan bij een blinde curettage.

Volgende zwangerschap
Heb je een placentarest gehad? Dan is het goed om te weten dat er bij een volgende bevalling een licht verhoogd risico is op herhaling. Ook kan het littekenweefsel in de baarmoeder de kans verhogen dat een placenta in de toekomst te vast gaat zitten (accrueta). Dit is geen reden tot paniek, maar wel iets om te vermelden bij de eerste afspraak bij de verloskundige van je volgende zwangerschap, zodat zij hier alert op kunnen zijn.

Tot slot

Het idee dat er iets is achtergebleven in je baarmoeder kan onprettig of zelfs beangstigend voelen. Je wilt immers het hoofdstuk ‘bevallen’ afsluiten en genieten van je baby. Weet echter dat de medische zorg in Nederland hier heel alert op is. Door goed te luisteren naar je lichaam en bij twijfel over bloedverlies of buikpijn altijd je verloskundige te bellen, ben je er vaak op tijd bij. De behandelmethoden zijn effectief en gericht op het behoud van jouw vruchtbaarheid en gezondheid, zodat jij je weer snel kunt richten op wat echt belangrijk is: je herstel en je kindje.