Uterusruptuur, een zeldzame bevallingscomplicatie

Wat is een uterusruptuur precies?

Om te begrijpen wat een uterusruptuur is, moeten we kort kijken naar de anatomie van de baarmoeder. De baarmoeder (uterus) is een sterke, elastische spier die tijdens de zwangerschap enorm uitrekt om plaats te bieden aan je groeiende kindje. Aan het einde van de zwangerschap is de baarmoederwand daardoor dunner geworden.

Een uterusruptuur is de medische term voor het volledig scheuren van de baarmoederwand. Dit betekent dat alle lagen van de baarmoeder – de binnenste slijmvlieslaag (het endometrium), de dikke spierlaag (het myometrium) en het buitenste vlies (de serosa) – volledig doorbreken. Hierdoor ontstaat er een open verbinding tussen de baarmoederholte og de buikholte van de moeder.

Het is belangrijk om dit te onderscheiden van een uterusdehiscentie. Bij een dehiscentie is er weliswaar sprake van een defect of een verzwakking in de spierlaag van de baarmoeder (meestal ter hoogte van een oud litteken), maar is het buitenste vlies (de serosa) nog volledig intact. Dit verschil is zeer belangrijk: een dehiscentie verloopt vrijwel altijd zonder klachten og wordt meestal pas bij toeval ontdekt tijdens een geplande keizersnede. Een volledige uterusruptuur is daarentegen een acute situatie die direct medisch handelen vereist.

Hoe vaak komt een uterusruptuur voor?

Laten we direct beginnen met het belangrijkste cijfer om je gerust te stellen: in een normale, intacte baarmoeder (dus zonder eerdere operaties of littekens) is een spontane uterusruptuur extreem zeldzaam. In de totale populatie van barende vrouwen komt een ruptuur voor bij ongeveer 1 op de 2000 bevallingen.

Het risico is voornamelijk aanwezig bij vrouwen die een litteken in de baarmoeder hebben, bijvoorbeeld door een eerdere keizersnede of door een operatie waarbij vleesbomen (myomen) zijn verwijderd. Als je na één eerdere keizersnede probeert om vaginaal te bevallen – medisch gezien noemt men dit een Trial of Labour after Cesarean of TOLAC – ligt de kans op een littekenruptuur gemiddeld tussen de 0,2% en 1,5%.

In Nederland is hier grootschalig onderzoek naar gedaan. De bekende LEMMON-studie, een landelijk onderzoek naar ernstige complicaties bij de bevalling, liet zien dat de geschatte incidentie van een ruptuur na een eerdere keizersnede op 0,64% ligt. Dit betekent dat van de 1000 vrouwen die vaginaal proberen te bevallen na een keizersnede, er ruim 993 probleemloos bevallen zonder dat het litteken scheurt. Als de bevalling spontaan op gang komt en er geen weeënstimulerende middelen nodig zijn, ligt de kans op een scheur tussen de 0,5% og 1,0%. 

De risicofactoren op een rij

Hoewel het risico klein is, zijn er bepaalde factoren die de kans op het ontstaan van een uterusruptuur tijdens de bevalling kunnen beïnvloeden. Gynaecologen en verloskundigen wegen deze factoren altijd zorgvuldig mee tijdens de zwangerschap en de baring om de veiligheid voor jou en je kindje zo groot mogelijk te maken.

• Het type litteken in de baarmoeder: Tegenwoordig maken gynaecologen vrijwel altijd een horizontale snede in het onderste, dunnere deel van de baarmoeder (het onderste uterussegment). Dit litteken geneest heel goed en heeft het laagste risico op scheuren (ongeveer 0,7%). Heel soms is er in het verleden een klassieke (verticale) incisie gemaakt, of een T- of J-incisie. Deze hebben een aanzienlijk hoger risico (tussen de 2% en 9% voor een klassieke incisie en circa 2,0% voor een T- of J-incisie). Dit is een absolute contra-indicatie voor een vaginale baring.
• Het aantal eerdere keizersneden: Als je twee keizersneden in je voorgeschiedenis hebt en je overweegt om bij een derde kindje vaginaal te bevallen, stijgt het risico op een uterusruptuur met een factor 3 tot 5 ten opzichte van één eerdere keizersnede. De kans ligt dan rond de 1,3%. Drie of meer eerdere keizersneden worden gezien als een contra-indicatie voor een vaginale baring.
• De tijd tussen de zwangerschappen: Je baarmoeder heeft tijd nodig om te herstellen na een grote buikoperatie. Een kort interval (minder dan 12 tot 24 maanden) verhoogt de kans op een scheur van het litteken aanzienlijk. Gynaecologen adviseren om ten minste zeven maanden, maar het liefst een heel jaar te wachten met opnieuw zwanger worden. Minimaal 4 tot 6 maanden wachten verlaagt de kleine kans op een ruptuur al sterk.
• Inleiding en het stimuleren van weeën: Soms is het nodig om de baring kunstmatig op te wekken (inleiden) of de weeën extra te ondersteunen met medicatie, zoals oxytocine. Dit zorgt ervoor dat de baarmoederspier krachtiger samentrekt. Er is hierbij een duidelijke dosis-responsrelatie: hoe hoger de dosering oxytocine, hoe groter de spanning op de baarmoederwand. Met name doseringen boven de 20 mEH/min geven een verhoogd risico op een uterusruptuur (tussen de 2,9% en 3,6%, vergeleken met 1% bij lagere doseringen). Wanneer een foleykatheter wordt geplaatst om de baring in te leiden, bedraagt het risico op een ruptuur ongeveer 1,1%.

Wat merk je van een dreigende of actuele uterusruptuur?

Tijdens een bevalling na een eerdere keizersnede word je in het ziekenhuis nauwlettend in de gaten gehouden. Dit is een klinische bevalling onder leiding van een gynaecoloog of klinisch verloskundige, waarbij het medische team getraind is om alert te zijn op de signalen van het litteken.

Signalen van een dreigende ruptuur

Soms geeft de baarmoeder duidelijke waarschuwingstekens af vóórdat de wand daadwerkelijk scheurt. Dit gebeurt met name als er sprake is van een wanverhouding tussen de grootte van het kindje en het bekken van de moeder, waardoor de baring stagneert en de spier extreem onder spanning komt te staan:

• Hevige, constante pijn in de onderbuik, die ook tussen de weeën door niet afneemt.
• Het stijgen van de contractiering (de ring van Bandl). Dit is een inkeping in de baarmoeder die steeds hoger in de buik (soms tot aan de navel) voelbaar of zichtbaar wordt.
• Bloederige urine (hematurie), omdat de enorme druk de blaas irriteert.
• Reflectoire persdrang terwijl het hoofdje van de baby nog hoog boven de bekkeningang staat.

Signalen van een echte ruptuur

Als de baarmoederwand daadwerkelijk scheurt, verandert het klinische beeld direct. Dit kan heel plotseling gebeuren:

• Er treedt een acute, zeer hevige en scherpe buikpijn op. Let op: bij een geruptureerd litteken is de pijn soms minder typisch of minder heftig, wat herkenning lastiger maakt.
• De weeën stoppen plotseling volledig omdat de spierwand onderbroken is.
• Het voorliggende deel (in de meeste gevallen het hoofdje) van het kindje schiet plotseling weer omhoog (het verlies van indaling).
• Er kan sprake van acute vaginale bloeding of maternale shock zijn (tachycardie en hypotensie).
• Ernstige foetale nood: op het hartfilmpje (CTG) is plotseling een scherpe, langdurige daling van de hartslag van de baby te zien (bradycardie). Dit is vaak de allerbelangrijkste en eerste aanwijzing. CTG-afwijkingen komen voor bij 61% tot 76% van alle baarmoederrupturen. Echter, dergelijke CTG-veranderingen komen ook bij 50% tot 80% van de bevallingen zonder ruptuur voor. Een ruggenprik (epidurale pijnstilling) is veilig: deze maskeert een ruptuur niet, hoewel een plotselinge toename van de pijnstillingsbehoefte wel een belangrijk waarschuwingsteken kan zijn.

Wat is het effect op jou en je baby?

Het horen over complicaties zoals een uterusruptuur kan spannend zijn, en het is volkomen normaal als dit vragen of onzekerheden bij je oproept. Het is belangrijk om te weten wat de gevolgen zijn, maar ook hoe snel en adequaat het medische team in zo’n situatie ingrijpt.

Het effect op jou als moeder

Als de baarmoeder scheurt, kan dit leiden tot aanzienlijk bloedverlies en is soms een bloedtransfusie of herstel van de blaas nodig. In veruit de meeste gevallen kan de gynaecoloog de scheur in de baarmoeder direct operatief hechten tijdens een spoedkeizersnede, waardoor je baarmoeder behouden blijft. Alleen in zeer zeldzame, levensbedreigende situaties waarin de bloeding met geen enkele andere methode te stoppen is, kan het noodzakelijk zijn om de baarmoeder volledig te verwijderen (een uterusextirpatie of hysterectomie). Dit risico is uiterst klein: in Nederlandse onderzoeken lag dit op slechts 0,5 op de 1000 TOLACs.

Het effect op je baby

Voor de baby is een uterusruptuur een zeer ernstige situatie. Omdat de baarmoeder scheurt, laat de placenta vaak gedeeltelijk of geheel los, waardoor de baby direct veel minder of helemaal geen zuurstof meer krijgt. Dit kan leiden tot een ernstig zuurstofgebrek (asfyxie) og verzuring van het bloed (acidose). De baby moet dan zo snel mogelijk geboren worden via een spoedkeizersnede en zal na de geboorte vaak direct intensieve zorg nodig hebben op de neonatale intensive care (NICU). De kans op perinatale sterfte (babysterfte) wanneer er daadwerkelijk een ruptuur optreedt, ligt tussen de 8% en 10%. Gerekend over alle vrouwen die een vaginale baring na een keizersnede proberen (TOLAC), is de absolute kans op het overlijden van een kindje door een ruptuur gelukkig heel laag: ongeveer 1,2 op de 1000 bevallingen (oftewel 0,12%). Sommige studies rapporteren een sterftecijfer van 0,11 per 1000 TOLACs.

De behandeling; wat gebeurt er in de praktijk?

Als het medische team tijdens je bevalling een uterusruptuur vermoedt, wordt er geen seconde gewacht. Er wordt direct besloten tot een spoedkeizersnede. Binnen enkele minuten lig je op de operatiekamer onder algehele narcose of met een ruggenprik.

Het eerste doel van de gynaecoloog is om je baby zo snel mogelijk ter wereld te brengen om het zuurstofgebrek te stoppen. Vervolgens zal de gynaecoloog de baarmoeder inspecteren en de bloeding onder controle brengen. Zoals gezegd lukt het bijna altijd om de baarmoederwand weer netjes in lagen dicht te hechten. Na de operatie zul je goed worden gemonitord en krijg je zo nodig medicijnen om de baarmoeder goed te laten samentrekken, zodat het bloedverlies stopt. Ook je kindje zal direct door de kinderarts-neonatoloog worden onderzocht en ondersteund.

Een volgende zwangerschap

Een veelgestelde vraag van vrouwen die een uterusruptuur hebben meegemaakt, is of zij in de toekomst nog een keer zwanger mogen worden. Het antwoord is geruststellend: ja, dat mag zeker. Een eerdere ruptuur is absoluut geen reden om een volgende zwangerschap te ontraden. De algehele prognose voor een volgende zwangerschap is heel gunstig, mits je nauwlettend medisch begeleid wordt.

Er zijn natuurlijk wel een paar belangrijke richtlijnen waar je je aan moet houden om een herhaling te voorkomen:

• Altijd een geplande keizersnede: Een vaginale baring is na een eerdere uterusruptuur absoluut gecontra-indiceerd. Je zult bij een volgende zwangerschap altijd bevallen via een geplande keizersnede.
• Plannen vóór de weeën beginnen: De keizersnede wordt zo ingepland dat de baring plaatsvindt voordat de spontane weeënactiviteit op gang komt. Weeën zetten immers druk op het litteken, en dat willen we vermijden. Soms wordt de keizersnede om die reden iets vroeger (prematuur) gepland, eventueel na het toedienen van medicijnen (corticosteroïden) om de longetjes van je baby sneller te laten rijpen.
• Goede controles in de second-line: Je zult gedurende de hele zwangerschap onder controle staan van de gynaecoloog in het ziekenhuis. Een langdurige opname in het ziekenhuis is gelukkig meestal niet nodig; je kunt gewoon thuis van je zwangerschap genieten tot de datum van de geplande operatie.

Wat betreft de kans op herhaling laat de wetenschappelijke literatuur heel mooie resultaten zien. In een analyse van verschillende onderzoeken waarin in totaal 84 zwangerschappen na een eerdere uterusruptuur werden gevolgd, trad er bij geen enkele vrouw een nieuwe ruptuur op wanneer de zwangerschappen nauwkeurig werden gecontroleerd. 

Samenvattend

Een uterusruptuur is een zeldzame, maar ernstige complicatie die voornamelijk voorkomt bij vrouwen met een litteken in de baarmoeder door een eerdere keizersnede of baarmoederoperatie. Hoewel de gevolgen voor moeder en kind groot kunnen zijn, is de kans dat het litteken scheurt tijdens een vaginale bevalling heel klein (minder dan 1%).

Het belangrijkste om te onthouden is dat je in Nederland bevalt in een uiterst veilige omgeving. Als je na een eerdere keizersnede kiest voor een vaginale bevalling, gebeurt dit altijd in het ziekenhuis met continue bewaking van de harttonen van je kindje. Het medische team staat paraat om bij de minste twijfel direct in te grijpen en een spoedkeizersnede uit te voeren, waardoor de risico’s voor jou en je baby minimaal blijven.

Kennis is macht, het is heel goed dat je je verdiept in hoe je lichaam werkt en wat de mogelijkheden en risico’s zijn. Bespreek je eventuele zorgen of vragen altijd open met je verloskundige of gynaecoloog. Zij kunnen op basis van jouw persoonlijke medische voorgeschiedenis een passend advies geven, zodat je samen de keuzes kunt maken waar jij je het meest prettig en veilig bij voelt. Want uiteindelijk is dat waar een gezonde en fijne bevalling begint.