Zwangerschapscholestase, extreme jeuk tijdens de zwangerschap

Wat is zwangerschapscholestase precies?

Zwangerschapscholestase (in medische termen ook wel intrahepatische cholestase of idiopathische geelzucht van de zwangerschap genoemd) is een aandoening waarbij er sprake is van galstuwing in de lever. Galvloeistof, die normaal door de lever wordt aangemaakt om vetten in de darmen te helpen verteren, stroomt niet goed door. Hierdoor hopen de galzure zouten zich op in je bloed.

Deze aandoening ontstaat voornamelijk in de tweede helft van de zwangerschap, dus in het tweede of derde trimester. In Nederland komt zwangerschapscholestase voor bij ongeveer 0,1 tot 2 procent van alle zwangerschappen. Hoewel het hier dus relatief zeldzaam is, komt het in sommige delen van de wereld, zoals in Zuid-Amerika, bij wel 10 procent van de zwangere vrouwen voor.

De symptomen: meer dan een beetje jeuk

Het meest prominente en vaak ook meest slopende symptoom van deze aandoening is jeuk. Deze jeuk is niet te vergelijken met de normale jeuk die je kunt ervaren door het oprekken van je huid.

• De locatie en het moment: De jeuk kan over je hele lichaam optreden, maar is typisch het meest uitgesproken op je handpalmen en je voetzolen. Wat het extra zwaar maakt, is dat de klachten vaak in de nacht het hevigst zijn.
• Geen uitslag: Opvallend is dat er bij zwangerschapscholestase géén sprake is van huiduitslag, zoals bultjes of blaasjes, wat bij andere zwangerschapsdermatosen (huidziekten) wel het geval is. Het enige wat zichtbaar kan zijn op je huid, zijn de krabeffecten (excoriaties) die je zelf veroorzaakt omdat de jeuk simpelweg te intens is.
• Andere klachten: Bij sommige vrouwen treedt geelzucht (icterus) op, waarbij de huid of het oogwit wat gelig kleurt, en kan de urine donkerder worden.

De impact van deze jeuk op jou als zwangere vrouw mag niet onderschat worden. Het constante krabben en het gebrek aan nachtrust kunnen leiden tot flinke vermoeidheid en uitputting. Dat mag absoluut meegewogen worden in het plan dat je samen met je arts maakt.

Waardoor ontstaat galstuwing tijdens de zwangerschap?

De exacte oorzaak van zwangerschapscholestase is niet volledig ontrafeld, maar we weten inmiddels wel dat het een combinatie is van verschillende factoren. Allereerst spelen hormonen een grote rol. Door de stijging van zwangerschapshormonen (zoals oestrogeen en progesteron) kan de werking en het transport van gal in de lever verstoord raken. Daarnaast is er een duidelijke erfelijke en genetische aanleg. Als het in je familie voorkomt, of als jij of je familieleden bekend zijn met galstenen, is de kans groter dat jij het ook krijgt. Onderzoekers hebben specifieke mutaties in genen (zoals de ABCB4-, ATP8B1- en ABCB11-genen) aangetoond die betrokken zijn bij de manier waarop je lichaam galzuren verwerkt. Ook vrouwen met al bestaande leverziekten (zoals hepatitis of cirrose) hebben een verhoogd risico om deze complicatie te ontwikkelen.

De diagnose: hoe stelt de arts zwangerschapscholestase vast?

Als je met aanhoudende jeukklachten bij je verloskundige of arts komt, zal deze bloedonderzoek voorstellen. De diagnose wordt gesteld op basis van je klachten gecombineerd met de uitslag van dit bloedonderzoek. De arts kijkt specifiek naar de waarde van de galzure zouten in je bloed. Als deze random (je hoeft hiervoor dus niet nuchter te zijn) hoger zijn dan 10 µmol/L, spreekt men van zwangerschapscholestase. Soms zijn daarnaast ook de leverenzymen (zoals ALAT, ASAT en gamma-GT) en het bilirubinegehalte in je bloed verhoogd. Het is echter goed om te weten dat die levertesten niet in alle gevallen afwijkend zijn; soms zijn alleen de galzure zouten verhoogd.

Wat betekent dit voor je baby?

Het is logisch dat je meteen aan de gezondheid van je ongeboren kindje denkt wanneer je een medische diagnose krijgt. De galzuren in jouw bloed kunnen via de placenta bij de baby terechtkomen. Dit brengt een aantal risico’s met zich mee, maar gelukkig weten artsen tegenwoordig heel goed hoe ze hiermee om moeten gaan om die risico’s zo klein mogelijk te houden. De meest voorkomende complicaties zijn een verhoogde kans op vroeggeboorte (soms spontaan, soms omdat artsen besluiten de baby eerder te halen), foetale nood tijdens de bevalling, en meconiumhoudend vruchtwater (dit betekent dat de baby in het vruchtwater heeft gepoept).

De grootste angst van veel vrouwen is het risico op intra-uteriene vruchtdood (het overlijden van de baby in de baarmoeder). Het is van groot belang om de feiten hierover helder te hebben, zodat je niet onnodig in paniek raakt. Een grote overzichtsstudie heeft aangetoond dat het risico op sterfte heel erg afhangt van de hoogte van de galzure zouten:

• Bij galzure zouten onder de 40 µmol/L is het risico op vruchtdood ongeveer 0,13%.
• Bij waarden tussen de 40 en 99 µmol/L is dit risico 0,28%.
• Beide percentages zijn vergelijkbaar met het normale basisrisico op perinatale sterfte dat álle zwangere vrouwen hebben. Er is bij deze waarden dus geen significant verhoogd risico op overlijden van je baby ten opzichte van een zwangerschap zonder cholestase.
• Pas wanneer de galzure zouten boven de 100 µmol/L stijgen, neemt het risico wel aanzienlijk toe (tot zo’n 3,44%).

Om deze reden zal je bloed gedurende de rest van je zwangerschap regelmatig worden gecontroleerd, zodat artsen direct kunnen ingrijpen als de waarden te hoog oplopen.

Wat betekent het voor jou als moeder?

Naast de uitputtende jeuk en de mentale spanning, heeft galstuwing ook invloed op hoe jouw lichaam vetten opneemt. Omdat de galvloeistof niet goed de darmen bereikt, neem je vetoplosbare vitamines, zoals vitamine K, minder goed op. Vitamine K is onmisbaar voor een goede bloedstolling. Een tekort hieraan kan leiden tot een bloedingsneiging, wat betekent dat je na de bevalling een iets hoger risico hebt op een zogenaamde fluxus (overmatig bloedverlies). Je arts is hiervan op de hoogte en zal hier tijdens en na de bevalling extra alert op zijn.

Behandeling en verlichting van de klachten

De behandeling rust op twee pijlers: het verlichten van jouw klachten en het continu bewaken van de gezondheid van je baby. Voor de jeuk kunnen lokale middelen zoals verkoelende mentholpoeder of -crèmes worden aangeraden. Ook kan je arts antihistaminica of, indien je echt niet meer kunt slapen, milde slaapmedicatie voor de nacht voorschrijven.

Daarnaast wordt vaak het medicijn Ursodeoxycholzuur (UDCA of Ursochol) voorgeschreven. Dit middel bindt de galzuren in je lichaam en helpt ze af te voeren. Het is enorm effectief gebleken in het verminderen van de jeuk en het verlagen van de galzuren in je bloed. Het is heel veilig in gebruik. Wel zal je arts eerlijk met je bespreken dat, hoewel het middel jouw klachten aanzienlijk vermindert, uit onderzoek niet onomstotelijk is bewezen dat het ook de kans op complicaties voor de baby verkleint. Je kunt het dus vooral zien als een middel om jouw welzijn te ondersteunen.

De bevalling: inleiden of afwachten?

Omdat de risico’s voor de baby kunnen oplopen naarmate de zwangerschap vordert, wordt er bij zwangerschapscholestase heel gericht gekeken naar het beste moment om te bevallen. Hierbij wegen artsen altijd twee dingen tegen elkaar af: het risico van de cholestase voor de baby in de buik, tegenover de risico’s van een te vroege geboorte (prematuriteit), zoals ademhalingsproblemen (IRDS) of een te lage bloedsuikerspiegel (hypoglykemie).

De landelijke richtlijn hanteert de volgende duidelijke en veilige stappen, gebaseerd op de hoogst gemeten waarde (de piekwaarde) van je galzure zouten in je bloed:

• 1. Galzure zouten tussen 10 en 39 µmol/L: Omdat er geen verhoogd risico is voor de baby, is het veilig om de zwangerschap voldragen uit te lopen. Een inleiding zal vanaf 39 weken met je worden besproken.
• 2. Galzure zouten tussen 40 en 99 µmol/L: Er is sprake van een heel licht oplopend risico. De arts zal met jou bespreken om de bevalling vanaf 38 weken in te leiden.
• 3. Galzure zouten van 100 µmol/L of hoger: Omdat bij deze hoge waarden het risico wel toeneemt, zal je proactief worden aangeboden om de bevalling vanaf 36 weken in te leiden.

Tijdens dit proces is “Samen Beslissen” de norm. Jouw arts zal altijd de voor- en nadelen met je doorspreken. Ook als je jeuk zo extreem is dat je het mentaal en fysiek niet meer volhoudt, mag dit een reden zijn om in overleg toch eerder in te leiden (een maternale indicatie).

Daarnaast valt het sterk te overwegen om tijdens de bevalling zelf de hartslag van de baby continu in de gaten te houden door middel van een CTG (hartfilmpje), zodat het medische team direct ziet hoe de baby op de weeën reageert.

Na de bevalling: herstel en de toekomst

Zodra je baby en de placenta geboren zijn, volgt gelukkig heel snel verlichting. De aanmaak van de zwangerschapshormonen stopt, waardoor je lever weer normaal kan functioneren. Binnen enkele dagen, vaak al na 2 of 3 dagen, trekt de jeuk helemaal weg en verdwijnen je klachten als sneeuw voor de zon.

Het is wel belangrijk om te weten dat als je eenmaal zwangerschapscholestase hebt gehad, de kans groot is dat je het bij een volgende zwangerschap opnieuw krijgt. Deze herhalingskans ligt tussen de 45% en 70%, en volgens sommige onderzoeken in specifieke groepen zelfs tot 90%. Bij een eventuele volgende kinderwens weet je verloskundige of gynaecoloog dit, en zal je direct vanaf het begin goed en nauwlettend gemonitord worden.

Spreek je zorgen uit

Zwangerschapscholestase is een medische diagnose die je zwangerschap plotseling flink kan veranderen. De uitputtende jeuk en de extra medische controles in het ziekenhuis halen je wellicht deels van je roze wolk af.

Toch hopen we dat de informatie in dit artikel je wat meer rust en overzicht geeft. Door tijdige bloedcontroles en heldere richtlijnen weten artsen tegenwoordig precies wanneer ze moeten afwachten en wanneer het beter is om in te grijpen. Je medische team houdt de piekwaarden van de galzuren nauwlettend in de gaten en zal er alles aan doen om zowel jouw klachten te verlichten als je baby veilig ter wereld te brengen. Spreek je zorgen vooral open uit naar je gynaecoloog of verloskundige; ze zijn er om jou en je baby er veilig doorheen te loodsen.