De placenta (moederkoek)

Wat is de placenta precies?

De placenta is een compleet nieuw orgaan dat je lichaam speciaal voor je zwangerschap aanmaakt. Het is een uniek fenomeen: dit is de enige keer in een mensenleven dat je lichaam een tijdelijk orgaan opbouwt en na gebruik weer afstoot. De ontwikkeling begint al direct nadat de bevruchte eicel zich in de wand van je baarmoeder heeft genesteld. Een voldragen placenta ziet eruit als een ronde of ovale pannenkoek (een discoïde vorm). Bij de geboorte heeft hij een diameter van zo’n 15 tot 24 centimeter, is hij ongeveer 3 centimeter dik en weegt hij gemiddeld 450 tot 500 gram. Dat gewicht komt ongeveer overeen met een zesde van het lichaamsgewicht van je baby.

De placenta bestaat in de basis uit twee kanten. De foetale kant (de chorionplaat) is de zijde die naar je baby toe is gekeerd. Aan deze kant zit de navelstreng stevig vast. Over het oppervlak van deze plaat zie je grote bloedvaten lopen, die zich vertakken alsof het de wortels van een boom zijn. Deze kant is bedekt met de vliezen (het amnion), waardoor de kant die de baby ‘ziet’ er glad, glanzend en parelachtig uitziet.

De andere kant is de maternale kant (de basale plaat), oftewel jouw kant. Deze is tijdens de zwangerschap stevig verbonden met de binnenwand van je baarmoeder. Deze hechtingslaag in het baarmoederslijmvlies noemen we de decidua basalis. Deze moederlijke kant van de placenta ziet er heel anders uit: hij is donkerrood en verdeeld in 15 tot 20 onregelmatige, bobbelige kwabben die we de cotyledonen noemen. Tussen de chorionplaat en de basale plaat bevindt zich de intervilleuze ruimte, een netwerk van ruimtes of holtes. In deze ruimtes hangen de vlokstammen (chorionvilli) van de placenta als kleine, zacht vertakte boompjes die baden in jouw bloed.

De overgang: van dooierzak naar moederkoek

Misschien heb je bij een heel vroege echo (rond de 6 of 7 weken) weleens een klein rond ringetje naast je embryo gezien. Dit is de dooierzak. In de eerste weken van je zwangerschap is de complexe doorbloeding van de placenta namelijk nog in aanbouw. Jouw embryo is op dat moment nog ontzettend klein en kwetsbaar.

In deze allereerste weken krijgt het vruchtje zijn bouwstoffen via klieren in het baarmoederslijmvlies die voedzame stoffen uitscheiden. Dit noemen we histotrofe voeding. Deze voedingsstoffen dringen door tot de holtes van de prille placenta en bereiken via de dooierzak de baby. Dit beschermt het piepjonge embryo ook tegen een te hoge zuurstofspanning uit jouw bloed, wat op dat moment nog weefselschade zou kunnen geven.

Tussen de tiende en twaalfde week van je zwangerschap vindt er een indrukwekkende verschuiving plaats. Speciale cellen aan de buitenkant van de placenta (extravilleuze trofoblastcellen) dringen in de spiraalslagaders van jouw baarmoederwand. Ze breken daar het spierweefsel van de bloedvaten af, waardoor deze slagaders veranderen in wijde, trechtervormige vaten. Het resultaat is dat jouw bloed in grote hoeveelheden, maar wel in een lage, rustige stroomsterkte de placenta binnen kan stromen. Vanaf dit moment neemt de placenta de voeding en zuurstofvoorziening volledig via het bloed (hemotrofe voeding) over. De voeding via de dooierzak stopt en dit markeert het begin van een periode waarin je baby razendsnel kan gaan groeien.

Tegelijkertijd vindt er een hormonale wissel plaats. Vroeg in de zwangerschap produceert een blaasje in je eierstok (het corpus luteum) het hormoon progesteron, wat voorkomt dat je ongesteld wordt. Tussen de zevende en negende week is de placenta zo ver gegroeid dat hij zélf voldoende progesteron kan aanmaken. Deze zogenoemde luteoplacentaire shift betekent dat de placenta vanaf dat moment zelfvoorzienend is geworden in het produceren van de benodigde hormonen voor het in stand houden van je zwangerschap.

Hoe werkt de placenta? De brug tussen jou en je baby

Een van de meest bijzondere, maar vaak onbekende feiten over de placenta is dat jouw bloed en het bloed van je baby zich normaliter niet met elkaar mengen. Er zit altijd een filter tussen: de placentabarrière. Naarmate je zwangerschap vordert, wordt dit wandje extreem dun (de vasculo-syncytiële membraan), zodat stoffen er razendsnel doorheen kunnen.

Jouw zuurstofrijke bloed stroomt de intervilleuze ruimte binnen en spoelt daar om de vlokstammen van de placenta heen. De cellen van de placentabarrière nemen precies de stoffen op die de baby nodig heeft, en laten deze door naar het bloed in de navelstrengvaten. Dit gaat via ingenieuze mechanismen. Zuurstof en water glippen er makkelijk doorheen via passieve diffusie: dit betekent dat de stofjes simpelweg verplaatsen van een plek met een hoge concentratie (jouw bloed) naar een plek met een lage concentratie (het foetale bloed). Andere stoffen, zoals glucose (suiker voor de energie van de baby), worden actief door speciale transporteiwitten naar de overkant geholpen (gefaciliteerde diffusie). Grotere moleculen, zoals antistoffen die je baby weerstand geven, worden letterlijk door de cellen ‘ingeslikt’ (endocytose) en aan de foetale kant weer losgelaten.

Tegelijkertijd werkt dit systeem de andere kant op. Je baby produceert afvalstoffen, zoals koolstofdioxide en afbraakstoffen van de eiwitstofwisseling. Deze stoffen passeren de barrière terug naar jouw bloedbaan, waarna jouw longen, lever en nieren het opruimen. Op deze manier werkt de placenta eigenlijk als de longen, nieren en lever van je ongeboren baby in één.

De onmisbare functies van je placenta

We noemden zojuist al de uitwisseling van voedingsstoffen, maar je placenta is een ware duizendpoot. Wat doet de placenta nog meer voor jou en je kleintje?

• Hormonen produceren: De placenta is een krachtige hormoonfabriek. Het maakt onder meer het bekende hCG aan, wat je zwangerschapstest positief doet uitslaan. Ook produceert de placenta flinke hoeveelheden progesteron en oestrogeen. Progesteron is een kalmerend hormoon dat ervoor zorgt dat je baarmoederspier rustig blijft (geen vroegtijdige weeën). Ook scheidt de placenta hPL (humaan placentair lactogeen) en PlGF af. Deze hormonen passen jouw eigen stofwisseling aan; ze maken jou tijdelijk iets minder gevoelig voor je eigen insuline, waardoor er meer suikers en vrije vetzuren in jouw bloedbaan blijven circuleren. Dat klinkt misschien ongunstig, maar het is een heel slim trucje van de natuur om te garanderen dat je baby altijd voldoende energie krijgt om te kunnen groeien.
• Bescherming tegen het immuunsysteem: Omdat je baby voor de helft het genetische materiaal van je partner met zich meedraagt, is hij deels lichaamsvreemd voor jou. Buiten een zwangerschap om zou je afweersysteem dit weefsel direct willen afstoten. De placenta lost dit op door speciale signaalstoffen en eiwitten te produceren die ervoor zorgen dat de afweercellen in je baarmoeder de foetus niet aanvallen, maar juist de innesteling beschermen en tolereren. Bovendien laat de placenta jouw eigen beschermende antistoffen (IgG) door naar de baby, zodat je kindje na de geboorte al voorzien is van een eerste verdedigingslinie tegen bacteriën en virussen.
• Temperatuurregelaar: Je baby heeft een hoge stofwisseling en produceert veel warmte. Via de snelle stroom van de bloeduitwisseling in de placenta werkt dit orgaan als een grote radiator. De foetale warmte wordt afgevoerd naar jouw lichaam, zodat de temperatuur van de baby in je buik stabiel en veilig blijft.

De invloed van je leefstijl (waaronder roken) op de placenta

Omdat de placenta een orgaan is dat is opgebouwd uit duizenden bloedvaatjes, is een optimale doorbloeding van groot belang voor een gezonde werking. Jouw leefstijl heeft invloed op de conditie van die bloedvaatjes. Zo is inmiddels wetenschappelijk goed bewezen dat roken tijdens de zwangerschap een sterk negatief effect heeft op de ontwikkeling van de placenta.

Wanneer je rookt, neemt je bloed stoffen zoals nicotine en koolmonoxide op. Nicotine heeft de eigenschap dat het bloedvaten vernauwt. Dit betekent dat de aanvoerwegen naar je placenta smaller worden en er minder bloed (en dus voeding) bij je baby komt. Daarnaast neemt koolmonoxide de plek in van zuurstof op je rode bloedcellen, wat zuurstofgebrek (hypoxie) in de baarmoeder in de hand kan werken. Bij vrouwen die roken zien artsen vaak dat de placentabarrière dikker en stugger wordt. Dit verkleint de effectiviteit van de uitwisseling van voedingsstoffen. Bovendien verhoogt roken de kans op placentacomplicaties, zoals het foutief nestelen (placenta praevia of accreta) of een onverwachte, vroegtijdige loslating van de placenta (abruptio placentae).

Gelukkig kun je de doorbloeding ook op een positieve manier ondersteunen, door niet te roken, gezond en gevarieerd te eten en voldoende rust te nemen in je zwangerschap. Vind je stoppen met roken moeilijk of ben je bezorgd? Weet dat je verloskundige of gynaecoloog er niet is om je te veroordelen, maar om je met respect en feiten te helpen bij deze uitdaging.

Variaties in vorm en ligging van de placenta

In de biologie is niets helemaal standaard. Bij de meeste vrouwen heeft de placenta één mooie schijfvorm en bevindt deze zich hoog in de top (fundus) of tegen de zijwand van de baarmoeder. Tijdens de belangrijke 20-wekenecho controleert de echoscopist altijd standaard de ligging en de vorm van de placenta, net als de manier waarop de navelstreng in de placenta vastzit.

• Vormvariaties: Soms ontdekt de echoscopist dat de placenta uit twee gelijke, verbonden lobben bestaat (een placenta bilobata) of dat er op een stukje afstand een kleine bijlob aanwezig is (een placenta succenturiata). Ook kan het gebeuren dat het vlies dat over de placenta ligt zich iets terugvouwt over de randen heen, wat we een placenta circumvallata noemen. Dit zijn meestal onschuldige anatomische variaties, vergelijkbaar met hoe de ene persoon flaporen heeft en de ander niet. Je zorgverlener zal het echter wel noteren in je dossier, zodat men tijdens de bevalling extra alert is of de gehele placenta met eventuele bijlob compleet naar buiten is gekomen.
• Ligging (Placenta praevia): Bij circa 1 op de 200 vrouwen nestelt de placenta zich erg laag in de baarmoeder. We spreken van een placenta praevia als de moederkoek de inwendige baarmoedermond (de uitgang voor de baby) deels of in zijn geheel bedekt. Een placenta praevia openbaart zich in de tweede helft van de zwangerschap nog weleens door pijnloos, helderrood bloedverlies. Dit komt omdat het onderste gedeelte van de baarmoeder in het laatste trimester oprekt. Ligt de placenta dichtbij, maar ruim genoeg van de opening (meer dan 1 centimeter ervandaan), dan is een vaginale bevalling vaak gewoon veilig. Ligt de placenta echt vast over de uitgang, dan zal een gynaecoloog een keizersnede inplannen om te voorkomen dat de placenta bij de ontsluiting wegscheurt.

• Navelstrengaanhechting: In veruit de meeste gevallen zit de navelstreng centraal en goed beschermd vast in het dikke weefsel van de placentaschijf. Soms hecht de navelstreng echter aan op de vliezen naast de placenta. Dit noemt de medicus een velamenteuze insertie. De bloedvaten van de navelstreng lopen dan een stukje helemaal onbeschermd door de vliezen voordat ze in de placenta aankomen. Dit is een aandachtspunt tijdens je zwangerschap, omdat deze vaten wat kwetsbaarder zijn voor druk of scheuren tijdens het breken van de vliezen.

Bijzondere situaties: als de placenta extra aandacht vraagt

Soms doet de placenta zijn werk niet helemaal zoals gepland of hecht hij zich op een afwijkende manier. We benoemen deze drie complicaties kort op een feitelijke manier. Kennis helpt je immers om te begrijpen waarom protocollen en medische controles bestaan, zonder je hier bang voor te hoeven maken.

• Te diep vastgegroeid (Placenta accreta): In zeldzame situaties (voornamelijk bij vrouwen die in het verleden al eens een keizersnede hebben gehad) ontbreekt plaatselijk het normale scheidingslaagje (de decidua). De placenta groeit dan ongehinderd te diep in de spierwand van je baarmoeder. We spreken dan over een placenta accreta, increta of percreta, afhankelijk van hoe diep de ingroei is. Het voornaamste probleem hierbij is dat de placenta na de geboorte van de baby niet vanzelf wil loslaten. Wanneer dit tijdens de zwangerschap op de echo wordt geconstateerd, word je begeleid door een gespecialiseerd team van gynaecologen en zal er een zorgvuldig geplande keizersnede plaatsvinden om bloedverlies te controleren en de placenta (of soms de hele baarmoeder) veilig te verwijderen.
• Voortijdig loslaten (Abruptio placentae): Een normaal functionerende placenta hoort pas te ontkoppelen nádat je kindje is geboren. Een erg ongebruikelijke, maar acute complicatie is dat (een deel van) de moederkoek al vóór de bevalling loslaat van de baarmoederwand. Dit wordt gekenmerkt door een plotselinge, zeer hevige, aanhoudende buikpijn en een keiharde baarmoeder, doordat er bloed achter de placenta stroomt. Dit is een medische noodsituatie waarbij direct het ziekenhuis bezocht moet worden; de gynaecoloog grijpt dan in om moeder en kind te beschermen.
• Vaten over de uitgang (Vasa praevia): We benoemden eerder al de velamenteuze navelstreng, waarbij de bloedvaten onbeschermd in de vliezen lopen. Lopen deze naakte vaatjes toevallig ook nog eens precies over of vlak langs de inwendige baarmoedermond? Dan is er sprake van vasa praevia. Zodra tijdens de bevalling de vliezen breken, is de kans groot dat deze vaten inscheuren. Omdat de bloedvaten tot de baby behoren, verliest de baby dan snel bloed. Gelukkig is dit tegenwoordig goed zichtbaar op de 20-wekenecho dankzij kleurenbeelden (doppler). Er zal in deze situatie altijd ruim op tijd een keizersnede worden gepland (tussen de 34 en 37 weken) om het kindje in veiligheid te brengen vóór de bevalling spontaan start.

De geboorte van de placenta

Je hebt uren hard gewerkt, je kindje is eindelijk geboren en ligt heerlijk op je borst. Maar je lichaam is nog niet helemaal klaar. Het derde en laatste tijdperk van de bevalling breekt aan: het nageboortetijdperk.

Nadat je baby uit de buik is, trekt de baarmoeder door je naweeën sterk samen (contractie en retractie) om het wondvlak te dichten en kleiner te worden. Omdat de placenta een stugger, sponsachtig orgaan is, kan deze de krimpende beweging van de baarmoeder niet volgen. Het weefsel scheurt los van de wand, wat een bloedinkje achter de placenta veroorzaakt (het retroplacentair hematoom). De placenta schuift hierdoor naar beneden in de richting van je vagina. Signalen voor de verloskundige dat je placenta is losgeraakt, zijn dat de baarmoeder in je buik weer een beetje opstijgt en de navelstreng opeens een stukje verder naar buiten zakt zonder dat de bloedvaten nog kloppen.

Meestal vraagt de arts of verloskundige je nog één of twee keer zachtjes mee te persen. De placenta wordt dan geboren. Dit voelt vaak aan als iets zachts en warms en is lang niet zo intens als de geboorte van je baby. Zodra de placenta en de vliezen er zijn, zal de verloskundige deze controleren door ze op een vlakke ondergrond te leggen en te inspecteren. Ze kijkt of alle cotyledonen (die bolle kwabben aan de maternale kant) aanwezig zijn en controleert of de vliezen netjes rondlopen. Dit is een vaste protocollaire stap, bedoeld om vast te stellen of je baarmoeder nu ook echt helemaal leeg is. Een achtergebleven stukje (placentarest) of vlies kan tijdens de kraamdagen namelijk zorgen voor krampen, infecties of ruim bloedverlies (fluxus). Blijkt alles compleet, dan zit je bevalling er officieel op en mag je met volle teugen focussen op de eerste voeding en het knuffelen met je baby.

Een meesterwerk van de natuur

De placenta is zonder twijfel een biologisch meesterwerk. In negen maanden tijd ontwerpt je lichaam een compleet, volwaardig orgaan dat met ongekende precisie functioneert als longen, lever, maag-darmkanaal én hormoonfabriek voor je groeiende baby. Het zorgt voor een veilige, beschermde omgeving waarin jullie tijdens de zwangerschap feilloos verbonden zijn. Het is logisch dat al deze processen weleens wat onzekerheid of vragen met zich meebrengen; de groei van een baby in je buik is nou eenmaal een ontzagwekkende ervaring. Vertrouw echter op de enorme draagkracht van je eigen lichaam. En onthoud: je verloskundige of gynaecoloog houdt met nauwkeurige controles en echo’s voortdurend in de gaten of je placenta zijn functie goed vervult.